Больница — не панацея

Российская газета (Москва), N112, 27.5.2008.

Пока министерство здравоохранения области выстраивает новую систему медицинской помощи на селе, в приемную губернатора и в Приволжское представительство «РГ» в Саратове приходят письма с просьбами сохранить участковые больницы или фельдшерско-акушерские пункты.

«Неужели наша сельская больница требует миллиардных вложений?», — пишут, например, жители села Подлесное Марксовского района. Вот и мы заинтересовались, во сколько сегодня обходится государству такая мини-больница на две тысячи человек и как сказывается ее отсутствие на жизни сельских жителей? Ответить на эти вопросы корреспондент «РГ» попросила первого заместителя министра здравоохранения Саратовской области Ларису Твердохлеб.

Аптека за околицей

Российская газета Лариса Васильевна, из чего сегодня складывается медицинская помощь на селе, если закрываются даже фельдшерско-акушерские пункты? Лариса Твердохлеб По нормативам для открытия фельдшерско-акушерских пунктов необходимо, чтобы на территории проживали не менее полутора тысяч человек. Но если населенный пункт удален от медучреждений более чем на пять километров, ФАПы открываются при любом количестве жителей. Всего у нас в области 935 подобных объектов первичной медицинской помощи. Кстати, по количеству пунктов на тысячу жителей мы опережаем средний показатель по России. У нас есть ФАПы и на 40, и на 60, и на 100 сельчан. И наше министерство не проводит политику по их закрытию. Наоборот, мы добиваемся, чтобы в каждом населенном пункте был хотя бы медработник. Следует учесть, что все приказы по ФАПам написаны в прошлом веке и не во всем адаптированы к нашей жизни. Сегодня для того, чтобы фельдшерско-акушерский пункт работал, необходима лицензия, и в идеале в нем должны работать три человека (фельдшер, акушер и медсестра). Там, где работает один медработник, ФАП называется медпунктом. Объем обязательств у него уже другой, он намного меньше: осмотреть больного, дать ему совет и отправить для оказания медицинской помощи в ту же сельскую амбулаторию, больницу или ЦРБ. РГ А почему тех же фельдшеров и других медработников ФАПов лишили права продавать лекарственные препараты? Твердохлеб Фармацевтическая деятельность сегодня тоже подлежит лицензированию. Раньше, когда такого приказа не было, аптека заключала договор с работником ФАПа, и он прекрасно справлялся со своими обязанностями. Но так как на рынке появилось много фальсифицированных лекарственных препаратов, посчитали, что этой деятельностью должен заниматься профессионал, то есть фармацевт. Но если у нас в трети всех сел проживают по 40 жителей, где на каждый медпункт найти фармацевта? Этот правовой тупик уже два года обсуждается в области всеми инстанциями. Наконец-то проблемой прониклись и депутаты, на последнем заседании облдумы они обратились к коллегам в Госдуму с просьбой внести изменения в законодательство и разрешить в каких-то локальных формах фармацевтическую деятельность в селах. Есть и другое решение проблемы, когда аптечная фирма организует передвижные формы фармацевтической деятельности, но для этого опять же на федеральном уровне надо доработать соответствующее положение. А пока, исходя из чисто человеческих соображений, приходится иногда закрывать глаза на продажу лекарств на селе. А вот кто не закрывает глаза, так это прокуратура, уже наказавшая несколько фельдшеров, не имеющих сертификатов.

Амбулаторный расчет

РГ Вернемся к началу нашего разговора: если с ФАПами все более-менее ясно, то с участковыми больницами ситуация иная. Парадокс: министерство не довольно их работой, а люди требуют их сохранить. К нам обратились жители села Хрущевка Самойловского района, села Большой Карай Романовского района, села Озерки Петровского района и многих других отдаленных точек губернии. Твердохлеб Сегодня мы пытаемся выстроить более гибкую систему здравоохранения на селе. Она выглядит так: ФАП — амбулатория с дневным пребыванием — общая врачебная практика — «Скорая помощь» — участковая больница (в селах, где проживает не менее 3 тысяч человек) — ЦРБ. Как видите, сельская участковая больница из звена выпадает, хотя это не говорит о том, что она обязательно должна закрыться. А процессы таковы, что система здравоохранения переориентируется на амбулаторно-поликлиническое звено, то есть на сельскую амбулаторию с дневными койками пребывания. В идеале 80 процентов населения должны начинать и заканчивать лечение именно здесь. И лишь 20 процентов — в стационаре. Но у нас есть стационарные круглосуточные койки, которые не обеспечивают качественной медицинской помощи. Их содержание экономически неэффективно. Когда я 20 лет назад начинала главврачом в центральной районной больнице Калининского района, у нас было 175 коек и каждая из них «работала» не больше 170 дней в году при нормативе 330 дней. Я приезжала в воскресенье в сельскую участковую больницу на 45 коек и находила там всего двух больных. Тем не менее продукты и медикаменты выписывались на 45. И такая ситуация была повсеместно. Еще можно понять психологический аспект, когда люди привыкли, что вроде бы под боком есть больница. Лечат там или просто стены содержат, это уже другой вопрос. Естественно, что идет процесс оптимизации. Но даже существующий показатель — 90 коек на 10 тысяч жителей — это завышенный уровень госпитализации, который составляет сегодня 30 процентов. А это значит, что каждый третий больной может лечиться на амбулаторном уровне. И только две третьих больных сегодня госпитализируются обоснованно. РГ Но ведь часто врачи направляют людей в стационар, потому что поликлиника не укомплектована специалистами, в ней не хватает оборудованияЕ Твердохлеб Так вот по мере того, как поликлиническое звено будет вставать на ноги (что, собственно, и происходит последние два года, ведь нацпроект именно на это ориентирован), будет меняться и ситуация. К тому же это эффективно и в социальном плане — не каждый больной любит лежать в больнице. Неслучайно сегодня в большинстве амбулаторий мы открываем койки дневного пребывания. А что касается участковых больниц (их в области 54), то только половина из них сегодня работает эффективно, другие требуют реорганизации. Их закрытие — не самоцель. Если же больница закрывается, людям должны быть предоставлены другие виды медпомощи, в том числе экстренная. За три года мы добились 100-процентного охвата сельских жителей услугами «Скорой помощи». Это недешевое удовольствие, но сельчане к нему быстро привыкли и не хотят отличаться в этом плане от городских жителей. Ведь помимо экстренной помощи «Скорая» на селе выполняет и неотложную помощь — кому-то нужно померить давление, сделать инъекцию, доставить в центральную районную больницу, где уровень оказания медицинской помощи за счет диагностической базы и квалификации специалистов выше. Речь ведь идет не только об экономике, но и о качестве медицины. Таковы реалии дня, при которых участковая больница на две тысячи человек просто не может быть укомплектована 20-30 специалистами. Должен быть соответствующий поток больных. К тому же, чтобы получить лицензию, она должна быть оснащена рентгеновским аппаратом, УЗИ и так далее. Должен быть и соответствующий поток больных. Ведь те деньги, которые мы вкладываем в дорогое оборудование, должны быть эффективно использованы, в том числе и за счет интенсивной работы оборудования.

Рецепт муниципалитетам

РГ А в кадры средства вкладываются? Твердохлеб Известно, что любой врач приобретает свою квалификацию на потоке больных. Когда каждый день он принимает 50-60 пациентов — это одна квалификация, когда тот же врач-терапевт в участковой сельской больнице видит в год один инфаркт — это уже другой уровень. В свое время я вынуждена была запретить в том же Калининском районе делать операции в участковых больницах, после которых был очень большой процент осложнений. Именно поэтому наиболее приемлем в сельской местности врач общей практики, обеспечивающий первичный контакт с больным (и как невропатолог, и как офтальмолог, и как гинеколог). При этом он берет на себя только легкие случаи. По всем остальным направляет больных в ЦРБ. Многих больных по профилю вообще запрещено оставлять в участковых больницах, а с сотрясением мозга или черепно-мозговой травмой — даже в ЦРБ. На этот случай есть санитарная авиация, которая доставит пациентов в саратовские клиники, где работают нейрохирурги. Сегодня у нас уже работают 90 кабинетов общей врачебной практики, еще десять находятся в стадии лицензирования. Благодаря областной целевой программе мы оснастили их транспортом, оборудованием, специально подготовили врачей. На селе нужен именно такой врач-универсал, который может наблюдать одновременно, скажем, и беременных женщин, и инфекционных больных, и детей, и взрослых. Врач ОВП — это по существу земский врач, который раньше оказывал помощь всем больным в нужном объеме. РГ Но люди не всегда догадываются, что им хотят сделать лучше. Ведь нередко больницу закрывают по распоряжению главы администрации, ни о каких сельских сходах и речи нет. А у местной власти объяснение простое: выполняем план минздрава области. Твердохлеб У нас нет никаких планов по закрытию больниц. Ответственность в соответствии со 131-м Законом РФ возложена на органы местного самоуправления. Мы лишь устанавливаем каждому району объемы медицинской помощи по программе госгарантий — в соответствии с количеством жителей. Другое дело, что последние 10-15 лет здравоохранение на местах действительно страдало от недостаточного финансирования. Заниженные тарифы на медицину в нашей области всем набили оскомину. Теперь ситуация будет меняться. Могу сообщить, что с 1 июля финансирование будет на уровне федеральных нормативов, то есть тарифы повысятся на 15 процентов, а это значит, что в здравоохранение придет более 400 миллионов рублей дополнительных средств на организацию медицинской помощи. Сегодня министерство здравоохранения ищет механизм перечисления областных денег муниципалитетам для поддержания молодых специалистов, выпускников медуниверситета. А пока с каждым муниципальным образованием подписано соглашение, по которому местные власти обязуются за счет своих дополнительных доходов выплачивать выпускникам подъемные, предоставлять им жилье и доплачивать врачам с первой высшей категорией. Так что ответственность за состояние службы здравоохранения муниципалитет теперь будет нести в полной мере, не ссылаясь на нехватку средств. А чтобы их правильно использовать, придется и реорганизовывать, и оптимизировать, и объяснять людям свои намерения. Я уверена, что там, где сегодня конфликт, просто не было разговора с людьми. Более того, конфликты иногда провоцируют сами медики. Получается, сидел-сидел без нагрузки (а 25-процентная надбавка идет, льготы за коммуналку тоже, на носу и льготная пенсия), а тут заставляют работать!

Средняя Волга: Саратов