В статье показано значение стандартизации в судебной медицине, выработки нормативной документации в различных регионах страны. Определены недостатки и противоречия, которые возникают при создании местных стандартов.
Предложены решения указанных противоречий при соблюдении ряда условий: финансирование, методическое и правовое обеспечение, подготовка кадров.
Работа в составе комиссий Росздравнадзора по проверке бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) различных регионов страны (Чукотский автономный округ, 2009; Амурская область, 2009; Хабаровский край, 2010; Иркутская область, 2011; Томская область, 2012) подтвердила актуальность и целесообразность выработки единых стандартов при производстве экспертиз. При этом были выявлены различные аспекты этой проблемы.
Согласно приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 19.01.1998 №12/2 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении» в Хабаровском крае и других регионах России проведена большая работа во всех структурах здравоохранения для совершенствования управления отраслью, обеспечения ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации. Стандартизация – процесс установления и применения стандартов. Стандарт (с англ. standart – норма, образец) в широком смысле слова – образец, эталон, модель, принимаемые за исходные для сопоставления с ними и других подобных объектов. Стандарт как нормативно-технический документ устанавливает комплекс норм, правил к объекту стандартизации (БЭС, 1998). В судебной медицине стандарты значительно облегчают работу эксперта, т. к. позволяют сверяться по нормативам о полноте выполненного исследования, обосновывать заключение достаточным количеством дополнительных лабораторных исследований, в ходе следственных мероприятий и судебных заседаний максимально доказывать свои выводы в исследовательской части.
Разработка стандартов по судебной медицине в региональных бюро СМЭ позволила унифицировать оказание экспертных услуг и выработать единый подход по территориальному принципу подчинения: область, край, автономная республика. В ходе этой работы написаны подробные стандарты по каждому виду экспертиз.
В подавляющем большинстве бюро СМЭ стандартизация была проведена «снизу» без контроля единого центра. Руководители судебно-медицинской службы в соответствии с возможностями своих подразделений на уровне края, области, республики составили комплекты стандартов для производства СМЭ в отдельно взятом субъекте Федерации. А поскольку в каждом регионе условия работы разные, то в зависимости от оснащенности, кадрового состава и его подготовки, наличия аппаратуры, площадей помещений и многих других факторов стандарты разных региональных бюро будут отличаться как в деталях, так и в качестве и количестве исследований (дополнительных и др.).
Однако, с нашей точки зрения, введение местных стандартов влечет за собой серьезные противоречия с действующими законом, в т. ч. с основным законом Российской Федерации. По Конституции РФ все граждане страны равны перед законом независимо от места проживания и могут рассчитывать на защиту своих интересов в равной степени независимо от прописки и географического пребывания. Возникает противоречие, при котором потерпевший или обвиняемый в ходе расследования или судебного процесса не может надеяться на полноценную реализацию своих прав (виновен – не виновен), т. к. в стандартах регионального уровня отсутствуют те или иные методы исследования для ответа на вопросы следствия. Отсутствие таких стандартов объясняется тем, что конкретное региональное бюро СМЭ не располагает лабораторными или кадровыми возможностями для проведения того или иного исследования для ответа на конкретный вопрос правоохранительных органов.
Мы являемся свидетелями парадоксального факта: при едином законе в Российской Федерации (УК, УПК и др.) обеспеченность доказательной базы со стороны судебно-медицинской службы (заключения эксперта) в процессе (уголовном, гражданском, административном и др.) в разных регионах будет существенно отличаться. Судебно-медицинская служба на основании местной специфики (оснащение, кадры и др.) при выработке местных (ограниченных) стандартов косвенно берет на себя ответственность за несоблюдение конституционных прав граждан на объективное рассмотрение дела. На основе региональных стандартов, их ограниченности (по объективным причинам) будут объяснены те или иные упущения в ходе предварительного расследования, судебного разбирательства и вынесения приговора, субъективизма в рассмотрении того или иного дела.
Каков выход? Представляется целесообразным следующее последовательное разрешение обозначенных проблем.
Во-первых, огромная работа, которая была проделана на местном уровне в каждом регионе, должна быть завершена выработкой общих федеральных стандартов для всей территории Российской Федерации, в которых были бы предусмотрены все возможные основные и дополнительные методы исследования объектов судебной медицины (трупы, живые лица, вещественные доказательства биологического происхождения, материалы уголовных и гражданских дел) и изложены полные алгоритмы их исследования.
Во-вторых, выработку общих федеральных стандартов исследования для разных объектов целесообразно поручить научно-практическим центрам и ассоциациям Российской Федерации, где имеются сформированные авторитетные научные школы по конкретным видам экспертиз, методические наработки.
В-третьих, на региональном уровне из общих федеральных стандартов выделить максимально возможный полный перечень региональных стандартов исходя из местного уровня обеспечения (кадрового, лабораторного и др.).
В-четвертых, региональные стандарты, выделенные из общих федеральных стандартов, закрепить в приказном порядке по вертикали судебно-медицинской службы от центральных регионов до периферии с оповещением судебных и правоохранительных органов каждого субъекта Федерации о возможностях каждого регионального бюро СМЭ. В приказе должно быть указано, где на территории федерального округа и Российской Федерации могут быть проведены экспертизы или дополнительные исследования, оговоренные полным федеральным стандартом и не вошедшие в местный перечень региональных стандартов территориального бюро СМЭ.
В-пятых, создать по федеральным округам специализированные объединенные судебно-медицинские центры с дополнительным обеспечением до уровня общих федеральных стандартов. По объективным причинам в ряде регионов Российской Федерации (Москва, Санкт-Петербург, Ижевск, Новосибирск и др.) сформировались сильные центры с научными школами, относительно хорошим обеспечением благодаря взвешенной местной административной и кадровой политике. Вокруг этих центров следует объединить бюро СМЭ (по федеральным округам), по объективным причинам не имеющих полный перечень кадров и материально-технической базы, предусмотренной федеральными стандартами. По отдельным видам экспертиз такие центры могут быть созданы в разных городах (краях, областях) в зависимости от кадрового и материально-технического оснащения. Эти центры с полным обеспечением для общих федеральных стандартов должны проводить все лабораторные дополнительные исследования, которые по объективным причинам отсутствуют в региональных бюро. В этих же судебно-медицинских центрах должны проводиться комиссионные (комплексные) экспертизы, которые по постановлениям и определениям региональных следственных комитетов и судов пересылаются за пределы своего края или области. Оплату за выполнение экспертиз из «чужих» областей можно проводить по взаиморасчетам между территориальными структурами: министерствами здравоохранения или ФОМС субъектов Федерации (краев и областей). Расчеты за экспертизы вне территориальных ведомств следует проводить через финансовую службу заказчика (бухгалтерия следственного комитета, суда и др.).
Многократные проверки судебно-медицинской службы краев, областей, республик указывают, что уровень экспертиз в различных регионах не всегда соответствует достижениям судебно-медицинской науки и действующим приказам.
Способствуют ли этому региональные стандарты местного уровня, ограниченные условиями территориального обеспечения местного министерства здравоохранения?
Решение указанных противоречий возможно при соблюдении определенных условий.
1. Достаточное финансирование. На федеральном уровне – при создании специализированных объединенных судебно-медицинских центров с дополнительным обеспечением. На местном уровне целесообразно проведение взаимозачетов между министерствами здравоохранения (или правоохранительными структурами) субъектов Федерации при производстве комиссионных (комплексных) экспертиз, назначенных из других территорий.
2. Методическое и правовое обеспечение. Разработка приказов с проведением их через все уровни законодательной и исполнительной власти, в т. ч. в регионах через местные министерства здравоохранения.
3. Подготовка кадров. Подготовка и переподготовка кадров должны быть унифицированы по единому стандарту с проведением обучения на центральных базах по федеральным округам с выдачей сертификатов специалиста по конкретному профилю подготовки с допуском для выполнения определенных экспертиз, как это практиковалось определенное время в судебно-медицинских лабораториях Министерства обороны РФ.
Совокупность перечисленных мер позволит значительно повысить результативность введения стандартов в судебной медицине и, соответственно, качество экспертиз при рациональном использовании кадровых и материальных ресурсов.
Источник: журнал «Вестник Росздравнадзора» №1 (2013)
Автор: А.И. АВДЕЕВ, д.м.н., проф., заведующий кафедрой судебной медицины ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России, внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по ДФО по судебной медицине, aiavdeev@mail.ru
remedium
Загрузка...